<부산사회복지공동모금회 배분사업 중고등학교 자살사후/위기개입 프로그램 “굿바이마이프렌즈.2”>

자살사후개입 집단프로그램 의뢰서

(학교/청소년용)

접수번호: 2017-

의뢰(인)처 정보	학교명		담당자 성함
	전화번호		휴대전화
	팩 스		이메일
	주 소
대상자 집단 기초 정보	대상인원	총 ( )명	집단(학급)수	( )집단
	학 년		실시장소
	성별구성	남( )명, 여( )명
	신청일시	1안) 2017. . .( )요일 / ( )교시 ~ ( )교시 2안) 2017. . .( )요일 / ( )교시 ~ ( )교시 * 실시일시의 확정은 부산생명의전화 담당자와 유선연락 후 결정.
대상집단 에 관한 상세 정보	(자살이유, 자살사건유형, 목격여부, 사건의 영향을 받은 정도 등을 상세히 기술해주세요.)
의뢰사유 요약
진행시 고려할 사항
의뢰 동의	상기 내용대로 부산생명의전화 자살사후개입 프로그램을 의뢰합니다. 2017년 월 일 의 뢰 인: (서명)

부산생명의전화  (Tel: 051-807-9190, 804-0896/ Fax: 051-807-9181)

e-mail: bslifeline@hanmail.net